С 9 по 13 ноября 2012 г. в Чикаго проходил очередной совместный конгресс Американской академии офтальмологии и Азиатско‑Тихоокеанской академии офтальмологии.
За день до официального открытия состоялись заседания по темам: роговица, педиатрическая офтальмология, глаукома, сетчатка, рефракционная хирургия и другие направления современной офтальмологии.
В секции хирургии глаукомы большой интерес вызвал доклад «10 причин, почему Вам надо проводить DMEK», который представил Gerrit R. J. Kelley’s, MD, PhD. Последние исследования доказывают, что DMEK, в ходе которой пересаживается только десцеметовая мембрана и эндотелий, имеет ряд преимуществ. Низкий уровень отторжения эндотелия, меньшая вероятность гиперметропического сдвига, исключение необходимости в микрокератоме для подготовки донорской роговицы — все это способствует расширению показаний для хирургии без необходимости приобретать специализированное оборудование и инструменты.
Специалисты по лечению глаукомы традиционно сфокусировали свое внимание на удержании пациентов в рамках толерантного давления. Однако эта стратегия не работает в том случае, если пациентам становится хуже, несмотря на нормализацию давления. Некоторые офтальмологи видят проблему во флюктуации давления, которая и оказывает влияние на состояние оптического нерва. Arthur J. Sit, MD, выступил с сообщением «Флюктуации давления: В лаборатории и в клинике», в котором привлек внимание к этой проблеме.
«Мини‑симпозиум по ретинопатии недоношенных» поставил своей целью привлечь специалистов, в первую очередь, к профилактике заболевания. С этой революционной идеей выступил William V. Good, MD. В качестве аргумента он привел пример относительного иммунитета от этого заболевания у афро‑американских новорожденных, обосновав тем самым пути поиска решения проблемы.
В дискуссии об оптимальных методах коррекции астигматизма выступили Louis D. «Skip» Nichamin, MD, как сторонник лимбальных надрезов, и John A. Hovanesian, MD, как сторонник торических ИОЛ. Несмотря на возрождение интереса к лимбальным насечкам, которое связано, в том числе, с внедрением фемтосекундных лазеров в хирургию катаракты, торические линзы, обеспечивающие коррекцию как сферических, так и цилиндрических аномалий, имеют большое преимущество. Интересно, что в практике американских хирургов до сих пор отсутствуют линзы для одновременной коррекции пресбиопии и астигматизма.
Внедрение анти‑VEGF препаратов для лечения влажных форм ВМД уже не является сюрпризом. Тем не менее, их клиническое применение продолжает вызывать интерес. К примеру, как сообщил Peter K. Kaiser, MD, двухлетнее сравнительное исследование по бевацизумабу и ранибизумабу показало эквивалентные результаты. Специалисты могут чувствовать себя комфортнее, выбирая для своих пациентов один или другой препарат. В дополнение, в результате двухлетнего исследования VIEW одобрение FDA получил афлиберсепт, и у нас появилась 3‑я альтернатива.
Douglas A. Jabs, MD, представил практическое руководство по увеитам. В начале лечения следует определить этиологию заболевания (травма, инфекционное заболевание, аутоиммунный процесс или онкология), что дает возможность своевременно начать эффективную терапию. На втором этапе определяется необходимость совместного лечения со специалистами другого профиля. Это может иметь место в 4‑х случаях: когда глазные симптомы являются предвестником заболевания с возможным летальным исходом, если воспаление постоянно рецидивирует после прекращения приема стероидов, если врач видит необходимость срочного назначения иммуномодуляторов, или он наблюдает атипичное течение заболевания. Представленная модель дает возможность комплексно подходить к лечению увеита.
Одним из повсеместно встречаемых и рапространенных заболеваний является синдром сухого глаза. Не так давно появились новые диагностические инструменты, позволяющие вывить болезнь, определить ее стадию, следить за прогрессированием, в частности, используя методику изучения осмолярности слезной пленки и изменяя матриксную металлопротеиназу 9 как маркер воспаления. Stephen C. Pflugfelder, MD, изложил свою точку зрения на эффективность этих, недавно разрешенных к использованию методик.
С развитием технологии имплантации ИОЛ и совершенствованием их модельного ряда, катарактальная хирургия превратилась в рефракционную. В дополнение, новые линзы и прогрессивные хирургические рефракционные технологии расширяют альтернативы, которые мы можем предложить нашим пациентам. George O. Waring IV, MD, обсудил проблему выбора оптимальной техники коррекции аномалий рефракции методом хирургии роговицы или хрусталика. Одной из впечатляющих разработок в лечении патологии роговицы, получивших распространение в последние годы, является кросслинкинг — техника использования ультрафиолетового света и фотосенсибилизаторов для укрепления химических цепей коллагена роговицы и предотвращения ее эктазии. Theo Seiler, MD, PhD, разработавший эту операцию в конце 90‑х одновременно с доктором Eberhard Spoerl, PhD, выступил с докладом «Кросслинкинг в году 20 / 20: Что нас ждет в будущем?». Он предсказал распространение метода не только на кератоконус и эктазию, вызванную рефракционными вмешательствами, но и расширение показаний в лечении инфекционных кератитов. В дискуссии о роли фильтрационных мини‑шунтов ExPRESS в лечении рефракторной глаукомы участвовали Marlene R. Moster, MD, и Robert M. Feldman, MD. M. R. Moster, являясь сторонницей метода, широко применяет его для шунтирования водянистой влаги из передней камеры глаза в субконъюнктивальное пространство, создавая резервуар, подобно технике трабекулэктомии, но без удаления склеральной ткани и ткани радужной оболочки. R. M. Feldman, напротив, не видит особой целесообразности и эффективности в применении устройства. Edwin M. Stone, MD, PhD, будучи одним из лидеров генной терапии врожденных заболеваний сетчатки, в секции педиатрической офтальмологии выступил с докладом о перспективах лечения заболеваний сетчатки у детей, когда можно будет не только остановить болезнь, но и привести ее к обратному развитию. Несмотря на то, что разработки находятся еще в самом начале долгого пути, идеи имеют большую перспективу. Stephen G. Slide, MD, поделился собственным опытом применения фемтосекундного лазера в катарактальной хирургии. В докладе «Может ли лазерная рефракционная хирургия хрусталика реально работать в Вашей практике?» он показал высокую предсказуемость и повторяемость новой технологии. William W. Culbertson, MD, подтвердил эффективность технологии, обратив внимание на зависимость результата лечения от мастерства хирурга. Большой интерес участников конгресса вызвало заседание, посвященное клиническому обсуждению осложнений катарактальной хирургии. Проблему пострефракционного расчета оптической силы ИОЛ затронул Douglas D. Koch, MD. В своей практике он предпочитает использовать все возможные методы расчета кератометрии, включая ручные приборы, ИОЛ‑мастер и кератотопограф. Также он считает важным учитывать при расчете исходную силу роговицы, которая была до рефракционной операции.
Marc Packer, MD, поделился опытом использования интраоперационного аберрометра. Метод завоевывает популярность, позволяет сделать расчет оптической силы линзы на афакичном глазу непосредственно перед этапом имплантации. Warren E. Hill, MD, в очередной раз привлек внимание к собственному интернет‑сайту, который посвящен проблемам расчета оптической силы ИОЛ в сложных, нестандартных случаях.
Bonie A. Henderson, MD, продемонстрировала несколько видеофильмов по удалению ИОЛ. Используемые автором методы эксплантации позволяют проводить вмешательство через стандартный факоразрез, не нарушая сферичность роговицы.
Stephen S. Lane, MD, остановился на технике имплантации торических ИОЛ, подчеркнув хорошую ротационную стабильность современных моделей, многообразие методов пред‑ и интраоперационной маркировки роговицы. Edward J. Holland, MD, обсудил с аудиторией ошибки выбора пациентов для мультифокальной коррекции. Чтобы получить оптимальный результат, необходимо перед операцией оценивать не только клиническую рефракцию, но и психологические аспекты, и сопутствующие заболевания. Eric D. Donnenfeld, MD, продолжил тему, остановившись на анализе причин недовольства пациентов после имплантации мультифокальных линз. Он остановился на способах докоррекции имеющихся рефракционных нарушений. Richard Tipperman, MD, изучал проблему недовольных пациентов с мультифокальными линзами с позиции нейроадаптации. Не всегда хорошим оптическим результатам соответствует степень удовлетворенности пациента результатами операции. Проблему хирургии катаракты на увеальном глазу затронул James Philip Dunn, MD. В случае такой патологии надо быть готовым к интра‑ и послеоперационным осложнениям, использовать правильное фармакологическое сопровождение хирургии. Robert J. Cionni, MD, показал убедительные преимущества применения фемтосекундного лазера в осложненных случаях. Вопреки имеющемуся мнению, новая технология реально эффективна в сложных случаях, включая перезрелые катаракты, подвывих хрусталика, плотное ядро и в других нестандартных ситуациях. Brian C. Little, MD, остановился на осложнениях, связанных с молочными катарактами. В первую очередь речь шла о сложности выполнения непрерывного переднего капсулорексиса. Высокий риск осложнения на этом этапе операции заставляет хирургов искать методы профилактики, к которым относят центральное выполнение первого этапа капсулорексиса, декомпрессию после первого вкола, применение тяжелых когезивных вископротекторов. Проблему хирургии катаракты на единственном глазу осветил Kevin M. Miller, MD. Он подчеркнул высокий уровень ответственности хирурга, принимающего решение оперировать пациента в этом случае. Необходимо использовать наиболее щадящие технологии, с максимальной профилактикой возможных осложнений. Тему осложнений продолжил Walter J. Stark, MD, изучавший причину развития экспульсивной геморрагии в хирургии катаракты, возможные варианты выхода из создавшейся ситуации. Он продемонстрировал несколько видеосюжетов, которые не оставили равнодушными аудиторию симпозиума. Terry Kim, MD, остановился на проблеме узкого зрачка. Существует множество способов механической дилятации, начиная от растягивания инструментами, заканчивая имплантацией ирис‑ретракторов, вводимых через основной роговичный разрез или дополнительные парацентезы. Своевременная оценка ситуации и выбор оптимального устройства позволяет избежать осложнений и в этих случаях. Steve A. Arshinoff, MD, обосновал свою стратегию хирургии особо плотных катаракт, в основном, сочетанием вискоэластиков техникой soft‑shell и three‑shell. Главное при хирургии таких катаракт — защита роговицы и радужки от воздействия высоких энергий ультразвука. Современные вискоэластики способны служить эффективным барьером. Ситуацию с разрывом задней капсулы и погружением фрагментов хрусталика в стекловидное тело прокомментировала Lisa B. Arbisser, MD. Она продемонстрировала клинические примеры успешного выхода из данного осложнения, путем фиксации фрагментов с помощью вискоэластиков и поэтапного удаления с применением механических методов и ультразвуковой факофрагментации. Steven T. Charles, MD, будучи сторонником витрэктомии через плоскую часть циллиарного тела, предостерег хирургов от увлечения передним доступом. Он подчеркнул неэффективность попыток «вылавливания» фрагментов с помощью ультразвуковой иглы и показал высокую вероятность тракционных отслоек сетчатки при использовании тупферов для удаления волокон стекловидного тела из раны. Rog‑ er F. Steinert, MD, продемонстрировал бесшовные методы фиксации ИОЛ при разрыве задней капсулы. Он считает оптимальным использовать передний рексис, переднюю капсулу, циллиарную борозду.
В продолжение секции были заслушаны доклады, посвященные травматическим катарактам, включая проблему травматического мидриаза. Чести прочитать мемориальную лекцию памяти Чарльза Келмана в этом году был удостоен Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS. Темой доклада были современные подходы к расчету оптической силы ИОЛ. Будучи автором нескольких популярных формул расчета, он продемонстрировал их преимущества и эффективность как в простых, так и в нестандартных случаях. Как обычно, в ходе конгресса проходила выставка оборудования, расходных материалов и инструментария, на которой были представлены самые последние достижения мировой офтальмологии.
Следующая встреча членов и гостей Американской академии офтальмологии состоится в Новом Орлеане с 16 по 19 ноября 2013 года.
Владимир Трубилин. |
|
