В.Н. Трубилин
Центр офтальмологии ФМБА России, Москва
В 2007 исполняется 40 лет методике факоэмульсификации. В 1967 году Чарльз Келман после многих лет экспериментальных исследований провел 1-ю операцию в клинике. В этом же году Чарльз Келман опубликовал первую статью, в которой изложил основные принципы метода факоэмульсификации, которые не потеряли актуальность за последующие 40 лет. Статья, пишет Келман, описывает метод растворения, эмульсификации зрелой катаракты и ее аспирации через 2-3 мм разрез. На самом деле потребовалось целых 40 лет на то, чтобы на практике перейти от 3 мм разрезов к 2 мм.
С развитием метода факоэмульсификации удалось уменьшить операционный разрез до 3-3,5 мм, однако отсутствие эластичных интраокулярных линз требовало расширения разреза до 7 мм для имплантации переднекамерных и зрачковых линз. С гибкими линзами разрез уменьшился до 2,75 мм. Современные технологии позволяют перейти на еще меньший разрез.
Желание провести операцию удаления катаракты через минимальный разрез привело к идее использовать ультразвуковую иглу факоэмульсификатора без ирригационной муфты – слива. Эту идею изложил Louis Girard в 1970 году. Более реально ее сформулировал Steve Shearing в 1980 году. Только в 1998 году идея получила реальное клиническое воплощение. Amar Agarwal опубликовал свою технику под названием Phaconit, Olson назвал свой вариант Micro Phaco, Alio – MICS – название закрепившееся за этой технологией и поныне. В 2000 году, с появлением факомашин, работающих в режиме «холодного» фако, казалось, что мы вскоре забудем традиционный коаксиальный метод. В 2002 году в связи с исследованиями по имплантации ультратонких линз ThinOptX мы также приступили к бимануальной технике.
Однако проведенные исследования показали, насколько травматичным является использование ультразвуковой иглы без защитной ирригационной муфты. Vasavada провел сравнение гистологических препаратов и обнаружил серьезное нарушение структуры роговицы в зоне разреза. Weikert и Koch провели электронную микроскопию, обнаружили, что игла без слива нарушает профиль разреза. Boukhny исследовал стресс роговичной раны. Он доказал, что ирригационный слив существенно уменьшает травму операционной раны.
Большим недостатком бимануальной техники является необходимость переучиваться. Стандартные технические приемы удаления катаракты не подходят. Кроме этого требуются специальные инструменты, такие как ирригационные чоперы, системы бимануальной ирригации-аспирации. Для проведения бимануальной факоэмульсификации используют два разреза, шириной 1,2 – 1,4 мм каждый. Для имплантации ИОЛ как правило производят дополнительный разрез шириной от 2,5 мм и больше.
Развитие технологии коаксиальной факоэмульсификации также не стоит на месте. Стандартным доступом для этого метода долгое время оставался разрез в 3,5 мм, позже – 3,2, ныне большинство выпускаемых в мире факомашин расчитаны на разрез 3,0 мм. Миникоаксиальный метод, который также широко распространен предполагает разрез 2,7-2,8 мм. Микрокоаксиальным доступом условно считается от 2,0 до 2,2 мм. Существует опыт нанокоаксиальной факоэмульсификации, с размером разреза 1,8 мм, однако эта технология еще малодоступна ввиду отсутствия необходимых расходных материалов и технических сложностей.
Для выполнения микрокоаксиальной факоэмульсификации необходим определенный набор оборудования, расходных материалов, а также определенные технические приемы их применения.
Хирургам, пользующимся продукцией фирмы Алкон уже знакомы ножи CLEARCUT™ HP с шириной лезвия 2,6, 2,8, 3,0 мм. На рынок выходит серия HP2, с этих же размеров, с модификацией Intrepid, специально предназначенная для микрокоаксиальной факоэмульсификации. Серия HP отличается от стандартных лезвий ClearCut Dual Bevel толщиной, которая уменьшилась в 2 раза. Новая серия ClearCut™ HP2 отличается от предшественника отсутствием боковой режущей кромки, что делает разрез более дозированным.
Вторым условием правильного выполнения операции стоит использование качественного вискоэластика. Мы считаем что дисковиск оптимален для микрокоаксиальной факоэмульсификации. Традиционно все вискоэластики или офтальмологические вискоэластичные устройства (OVD), как принято их называть в англоязычной литературе, принято делить на когезивные с высокой вязкостью и дисперсные с низкой вязкостью. Тот факт, что для разных этапов операции факоэмульсификации необходимы разные свойства вискоэластиков привел к необходимости использовать несколько их разновидностей в ходе одной операции последовательно или одновременно, как при технике Soft-Shell. Как все когезивные вискоэластики в состоянии покоя ДисКоВиск обладает высокой вязкостью, которая при перемещении сохраняется в большей степени, чем это свойственно когезивным вискоэластикам, приближаясь по характеристикам к дисперсным.
Третьим требованием или условием проведения МКФ является использование Ультрасливов MICROSMOOTH® . Согласно приведенной таблице, выпускаемые компанией Алкон сливы делятся на следующие модели: HIS (Слив высокой инфузии) предназначен для разреза 3,2 мм. Стандартный слив – для разреза 3,0, микрослив – для 2,75 мм. Ультраслив необходим для МКФ – он работает в диапазоне от 2,0 до 2,5 мм. В скором будущем появится Нанослив – для разреза 1,8 мм. Сливы выпускаются для игл диаметром 1,1 и 0,9 мм, имеют характерную окраску для простоты эксплуатации.
Четвертым условием неосложненной микрокоаксиальной ФЭ является применение системы Ozil. Только факоэмульсификатор Инфинити оснащен рукояткой, способной создавать торсионные колебания. По желанию хирурга, в зависимости от особенностей хирургической техники и типа катаракт, можно применять как традиционный продольный ультразвук, так и только торсионный колебательный, при необходимости можно сочетать оба вида.
Технология Оzil работает только при использовании игл Келман. В настоящее время самой эффективной иглой является 0,9 Tapered Kelman ABS. В скором времени на рынок поступит новая игла 0,9 Mini-Flared Kelman ABS.
При микрокоаксиальной технике факоэмульсификации большое значение имеет поддержание глубины передней камеры глаза в ходе операции. Система FMS факоэмульсификатора Инфинити позволяет справиться с этой задачей. Даже при работе с высоким вакуумом за счет низкой сжимаемости аспирационной системы, датчиков аспирационного и ирригационного давления не происходит резвого перепада давления в передней камере. Динамический подъем, улучшенный алгоритм работы и механика помпы позволяют адаптировать прибор к любым потребностям хирурга.
Оптимальным методом удаления кортикальных масс при МКФ мы считаем использование изогнутых силиконовых аспирационных игл. Они адаптированы к обычной аспирационно-ирригационной рукоятке, могут применяться с ультрасливами. При этом не требуется проведения дополнительных парацентезов, а основной разрез атравматично обтурирован сливом. Силиконовая игла позволяет использовать высокий уровень вакуума даже на этапе полировки капсулы.
На этапе имплантации ИОЛ при МКФ можно использовать как классический винтовой вариант инжектора Monarch II, так и пружинные инжекторы типа Royal или Tsar.
Из имеющихся на офтальмологическом рынке картриджей для микрокоаксиальной хирургии в настоящее время подходит только картридж С. В скором времени ожидается выпуск картриджа D.
Технологии МКФ наиболее оптимально подходит ИОЛ AcrySof® IQ. Линза AcrySof® IQ создана на платформе моноблочной ИОЛ AcrySof®. Поэтому она обладает всеми преимуществами дизайна Stableforce, а именно: адаптация к капсульным мешкам разного размера, легкость имплантации через инжектор Monarch II, минимизация деформации капсульного мешка, великолепная центрация и «память».
Особо важным преимуществом линзы IQ для МКФ является то, что она тоньше. По сравнению с линзой Acrysof Natural толщина в центральной части уменьшилась на 9%. Обладая перечисленными достоинствами, линза AcrySof® IQ, идеальна для микрокоаксиальной техники факоэмульсификации.
Таким образом, 10 основных условий, которые гарантируют успех операции микрокоаксиальной факоэмульсификации следующие:
- Ножи 2,2 мм CLEARCUT™ HP2 Intrepid™
- Нож для парацентеза V-Lance
- Вискоэластик DisCoVisc™
- Инфузионные сливы MICROSMOOTH® Ultra
- Иглы 0,9 MicroTapered Kelman ABS
- Торсионная функция INFINITI OZil™
- Система управления гидродинамикой INFINITI FMS®
- Силиконовые И/А иглы
- Инжектор для имплантации Monarch® II
- Картриджи Monarch® C.10.ИОЛ AcrySof® IQ Natural
Соблюдение указанных условий гарантирует неосложненное выполнение микрокоаксиальной факоэмульсификации. | |
