С 1 по 6 июня 2008 г. в Берлине состоялся восьмой конгресс Европейского глаукомного общества (European Glaucoma Society, EGS). Это общество было создано по инициативе ведущих специалистов в области глаукомы W.Leydhecker и E.Greve 12-го февраля 1978 г. Целью организации было объединение усилий в области научных исследований по глаукоме, привлечение новых специалистов к международному сотрудничеству и распространение информации по новейшим научным достижениям. Первый конгресс EGS состоялся в Брайтоне в апреле 1980 г., где обсуждались вопросы эпидемиологии глаукомы, медикаментозного лечения, рассматривались показания к хирургическому лечению. Последующие конгрессы проходили каждые четыре года в различных городах Европы (Амстердам, Париж, Лондон, Флоренция и др.) Спектр рассматриваемых проблем существенно расширялся и охватывал такие области как совершенствование диагностических методик, включая методы визуализации сетчатки и зрительного нерва, глазная гемодинамика, лазерное лечение глаукомы, псевдоэксфолиативная глаукома и, наконец, генетика глаукомы. EGS сотрудничает со многими другими офтальмологическими организациями и ассоциациями, такими как Американская академия офтальмологии, мировая глаукомная ассоциация (WGS), Европейское офтальмологическое общество и многими другими.
Организация осуществляет поддержку молодых ученых Европы, предоставляет различные гранты, включая посещение конгрессов, на которых организуются курсы по различным узким проблемам, посвященным глаукоме. Курсы проводятся ведущими специалистами в данной области.
В 2008 г. конгресс ознаменовался перевыборами президента EGS. На смену проф. R.Hitchings был избран проф.C.Migdal (Великобритания).
Программа конгресса была чрезвычайно насыщенной. В утренние часы проходили пленарные заседания, далее – заседания, организованные основными фармацевтическими компаниями (Alcon, Pfizer Ophthalmics, Allergan, MSD) а во второй половине дня– различные курсы. Во время заседаний проходило интерактивное голосование по разным аспектам диагностики и медикаментозного лечения глаукомы. Основная цель подобного обсуждения – достижение консенсуса, что делает возможным разработку методических рекомендаций. Очередные такие рекомендации по мониторингу больных глаукомой будут изданы EGS в ближайшие дни.
Что отличало восьмой конгресс от предшествующих? Пожалуй, основное отличие состояло в том, что акценты были сделаны на вопросах скринингового обследования, ранней диагностики, мониторинга и экономических затрат на диагностику и лечение больных глаукомой. Участники конгресса пытались определить необходимый и разумный минимум обследований, требующийся для раннего выявления заболевания и определения скорости его прогрессирования. В ходе дебатов высказывались интересные мнения, например, о приоритетности стандартной автоматизированной периметрии над современными методами визуализации диска зрительного нерва и сетчатки. Не все соглашались с этим мнением. Однако по единодушному заключению было решено, что важным является не большой объем выполняемых диагностических технологий, а и их неоднократное проведение, особенно в первые два года после выявления заболевания, когда обследование пациента должно повторяться не менее четырех раз. Примечательно, что тонометрии в этом плане придавалось весьма скромное значение. В докладах неоднократно подчеркивалось, что ВГД меняется в течение суток, и вероятность нормального ВГД у больного глаукомой при первом его обследовании весьма высока (по некоторым данным, она достигает 40%!). Важно подчеркнуть, что и толщина роговицы в ее центральной части, оказывающая столь большое значение на результаты тонометрии, также изменчива не только в зависимости от метода лечения, но и от времени дня, в которое производится измерение. Лицам, пользующимся контактными линзами, не следует измерять ВГД в день, когда были надеты линзы, т.к. офтальмотонус при этом будет иметь завышенные значения в силу умеренного отека роговицы.
Отдельное пленарное заседание было посвящено закрытоугольной глаукоме (ЗУГ) как одной из наиболее значимых причин слепоты. Дело в том, что если на долю ЗУГ приходится четверть случаев глаукомной оптиконейропатии, то двусторонняя слепота от глаукомы обусловлена именно закрытоугольной ее формой. В этой связи особо подчеркивалась значимость гониоскопии в раннем выявлении ЗУГ, а также необходимость раннего проведения двусторонней иридотомии как профилактического и лечебного мероприятия. Докладчики особо отмечали, что эта лазерная процедура должна предшествовать назначению местных медикаментозных препаратов при закрытоугольной глаукоме. Проблема хирургического лечения ЗУГ по прежнему вызывает много дебатов, поскольку не совсем ясно, в каких случаях можно ограничиться проведением факоэмульсификации катаракты (предположительно, это может оказаться эффективным, если угол передней камеры закрыт менее, чем на 180 градусов), или следует выполнять комбинированную операцию (в этом случае факоэмульсификацию предлагается сочетать с синустрабекулэктомией и обязательно рекомендуется применение антиметаболитов). Есть мнение, что при ЗУГ подобный метод лечения приносит больше эффекта, нежели, например, фистулизирующие операции с использованием дренажей.
Большое внимание на конгрессе было уделено местному медикаментозному лечению. Подчеркавалось, что около 59% больных прекращают закапывать предписанные офтальмологом капли, из них 64% перестают это делать в связи с побочными эффектами. В этой связи особое внимание было уделено комбинированным препаратам, таким как ксалаком, ганфорт (сочетание тимолола с биматопростом) и новым препаратам без консервантов (тафлупрост).
Выбирая тактику лечения больного глаукомой и преследуя индивидуальный подход, следует всегда определить скорость прогрессирования глаукомной оптиконейропатии (ГОН) у конкретного пациента. Полагают, например, что при нормотензивной глаукоме средняя скорость прогрессирования составляет 0,5 dB в год, в то время как при псевдоэксфолиативной глаукоме 3,26 dB. В среднем у 4,5% больных скорость прогрессирования превосходит 2,5 dB в год , а у 17% она медленнее, чем 1,5 dB в год. Напомним, что под стабильным течением ГОН подразумевают скорость развития заболевания в 0,4 dB в год. Авторами из Швеции предложен новый индекс, характеризующий скорость прогрессирования ГОН – индекс полей зрения (VFI), который отражает процент ухудшения периметрического индекса MD от исходного его значения.
Важное вспомогательное значение имеют более чувствительные к ранним изменениям методы периметрии: SWAP, FDT.
Роль методов визуализации ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки также обсуждалась неоднократно. Сравнительная характеристика этих методов демонстрирует приблизительно одинаковую их ценность. Однако следует помнить, что несмотря на все существующие методы диагностики глаукомы, на сегодня в Европе у 65% больных глаукома не диагностирована. В докладе итальянского исследователя S.Miglor обсуждалась особая категория пациентов с подозрением на глаукому. Автор подчеркнул, что даже среди специалистов нет однозначного мнения, кого именно относить к этой категории: лиц с повышенным офтальмотонусом, или – с измененным ДЗН. Некоторые офтальмологи подобный диагноз выносят на основании изменений изображений ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, которые получаются в результате применения методов визуализации указанных структур глаза. S.Miglor резюмировал, что подозрение на глаукому должно возникать при обнаружении специфических изменений ДЗН, автор также предложил алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с подозрением на глаукому. В ходе дискуссии, вызванной этим докладом, ученые пришли к выводу, что экономически выгоднее обследовать на глаукому не все население, а группы риска, например, лиц с миопией или отягощенной наследственностью. Подчеркивалось, что в основе скрининга никак не может использоваться только лишь измерение ВГД. В то же время все согласились, что применение комплекса диагностических методик на современном этапе очень дорого. Кроме того, было обращено внимание на тот факт, что не всегда при глаукоме прослеживается полное соответствие между структурными и функциональными изменениями. Так, в 4% случаев обнаруживаются изменения полей зрения при нормальном ДЗН и слое нервных волокон. Особенно часто это несоответствие имеет место при медленном прогрессировании ГОН. Почему столь большое внимание было уделено проблеме определения скорости прогрессирования ГОН? Дело в том, что на сегодня стало понятно, что мерой выбора метода лечения глаукомы, включая медикаментозное, и критерием его эффективности является не ВГД, а именно скорость прогрессирования ГОН.
На заседаниях, посвященных хирургическому лечению глаукомы, акцент был сделан на синустрабекулэктомии (СТЭ), как операции выбора в большинстве случаев различных форм глаукомы и ее модификациях, включая имплантацию дренажей. T.Zeyen (Бельгия) остановился на некоторых тонкостях хирургической манипуляции, позволяющих сделать СТЭ более безопасной процедурой.
Особое внимание было уделено профилактике избыточного рубцевания путей оттока. В этом плане обсуждались такие агенты, как антитела в трансформирующему фактору роста бета-2, а также матричных металлопротеиназ, способных высвобождаться постепенно при их имплантации в ходе операции.
Что касается непроникающей хирургии, то многими авторами подчеркивалась важность выбора показаний к этим операциям и необходимость второго этапа в виде десцеметогониопунктуры, в которой нуждаются не менее 65% больных.
В качестве альтернативных методик обсуждались новые манипуляции, такие как использование особого инструмента trabectome, позволяющего осуществлять особый вид аспирации трабекулы ab interno, или применение специфических дренажей (EX-PRESS или SOLX M, последний обеспечивает одновременное дренирование супрахориоидального пространства и передней камеры).
Создается впечатление, что в вопросах хирургического лечения, вернее, показаний к нему, глаукоматологам на сегодня удалось достичь определенного консенсуса. Так, при первичной открытоугольной глаукоме возможно выполнение непроникающих операций, при закрытоугольной глаукоме – операцией выбора является синустрабекулэктомия, нередко в сочетании с ФЭ катаракты, при глаукоме нормального давления некоторые авторы также предлагаю выполнять СТЭ с применением митомицина С или других средств, предупреждающих избыточное рубцевание, наконец, при очень высоких значениях ВГД рекомендуется прибегать к использованию дренажей.
На выставке медицинского оборудования были представлены в основном уже известные приборы, некоторые из которых были значительно усовершенствованы за последнее время.
Следующий конгресс Европейского глаукомного общества состоится в 2010 году в Мадриде, однако до этого глаукоматологи всего мира будут иметь возможность общаться и обсуждать проблемы глаукомы уже через год в Бостоне, где состоится конгресс WGS.
На VIII конгресс Европейского глаукомного общества побывала профессор кафедры офтальмологии ИПК ФМБА Курышева Н.И., которая выступила с докладом, посвященным псевдоэксфолиативной глаукоме. | |
