Ю.А. Гусев
Центр офтальмологии ФМБА России, Москва
Актуальность. Исследования, посвященные сравнительному анализу физико-химических свойств различных вискоэластичных препаратов, их эффективности и безопасности в хирургии катаракты, проводились в основном за рубежом [1–5]. В задачи этих экспериментов входила оценка протективных свойств вискоэластиков и способности вызывать гипертензию в послеоперационном периоде. Данные отечественной литературы по этому вопросу [6] немногочисленны и носят разрозненный характер, а исследования вискоэластичных препаратов последнего поколения (например, DisCoVisc) в России практически не проводились.
Цель. Сравнительное изучение способности различных вискоэластиков увеличивать глубину передней камеры и диаметр зрачка после введения в переднюю камеру, скорости их вымывания из передней камеры после завершения манипуляций, а также изучение влияния различных вискоэластиков на степень повышения ВГД после факоэмульсификации катаракты.
Материалы и методы. В исследование включено 135 пациентов (135 глаз), которые были распределены на три группы в зависимости от использовавшегося в ходе операции вискоэластичного препарата: в I группе (45 пациентов, 45 глаз) применялся Celoftal, во II группе (45 пациентов, 45 глаз) факоэмульсификация проводилась по технологии soft-shell (Viscoat + Provisc), в III группе (45 пациентов, 45 глаз) применялся DisCoVisc. Все три группы больных дополнительно разделили на три подгруппы, в каждую из которых вошло по 15 человек. Пациентам первой (контрольной) подгруппы проводили только стандартное противовоспалительное лечение. Больные второй подгруппы, помимо противовоспалительной терапии, получали в инстилляциях тимолол, который закапывали в конъюнктивальную полость сразу после завершения операции. Наконец, в третьей подгруппе прооперированным больным сразу по завершении операции инстиллировали азопт.
Результаты и обсуждение. По своей способности поддерживать глубину передней камеры и усиливать мидриаз изучаемые вискоэластичные препараты распределились следующим образом: в наибольшей степени это свойство выражено у DisCoVisc (изменение глубины передней камеры на 0,709±0,0063 мм, диаметра зрачка – на 0,69±0,01 мм), в меньшей – у Provisc + Viscoat при использовании технологии soft-shell (0,442±0,0307 мм и 0,28±0,014 мм, соответственно), а Celoftal изменяет глубину передней камеры и диаметр зрачка наименее значительно (0,378±0,006 мм и 0,063±0,0017 мм, соответственно). Меньше всего времени как для частичного, так и полного вымывания вискоэластика требуется при использовании DisCoVisc (15 секунд). Следующим в этом списке стоит Provisc + Viscoat (35 секунд и 3 мин., соответственно), а на последнем месте – Celoftal (1 мин. и 3 мин., соответственно). Повышение ВГД в послеоперационном периоде вызывают все изучаемые вискоэластичные препараты. Максимальный подъем ВГД в послеоперационном периоде (через 6 часов) наблюдается при использовании Provisc + Viscoat (технология soft-shell) и, несколько в меньшей степени, – DisCoVisc. Выявленные различия оказались статистически достоверны по сравнению с той группой больных, где применялся Celoftal (P<0,01). Небольшая адгезивность DisCoVisc и Provisc + Viscoat, с одной стороны, и высокая вязкость и когезивность, с другой, обеспечивающие поддержание глубины передней камеры в ходе операции и быстрое вымывание вискоэластика после ее завершения, способствуют окклюзии трабекулярной сети, что неизбежно приводит к подъему ВГД [7], который, тем не менее, достаточно быстро (в течение 24 часов) купируется азоптом. Для контролирования внутриглазной гипертензии, развивающейся на фоне применения Celoftal, оказывается достаточным инстиллировать в конъюнктивальную полость сразу после операции тимолол. В то же время Celoftal благодаря своей крайне низкой псевдопластичности и высокой адгезивности удаляется из передней камеры медленнее, чем Provisc + Viscoat и DisCoVisc. Для его полной аспирации требуется в 6–8 раз больше времени, чем для DisCoVisc, что вызывает бoльшую травматизацию эндотелия роговицы в результате более длительного воздействия ирригационных потоков. побочные эффекты того или иного вискоэластика нельзя рассматривать вне контекста его когезивно-дисперсных свойств в целом, и в частности, способности поддерживать глубину передней камеры и усиливать мидриаз в ходе операции. Поэтому наиболее целесообразным для офтальмологической практики следует признать использование DisCoVisc, который хорошо формирует глубину передней камеры и поддерживает ширину зрачка, а вызываемую им послеоперационную гипертензию можно быстро купировать дополнительным назначением в послеоперационном периоде азопта. То же самое справедливо и для Provisc + Viscoat (технология soft-shell). Применение же Celoftal, когда после операции для контролирования уровня ВГД оказывается достаточно назначить тимолол, связано с повышенной травматизацией эндотелия из-за более длительной аспирации и ирригации и является нежелательным.
Выводы. Использование в ходе факоэмульсификации препарата DisCoVisc позволяет создать и эффективно поддерживать необходимую глубину передней камеры и максимальный диаметр зрачка (т.н. феномен «мягкого шпателя»), что упрощает проведение различных этапов факоэмульсификации и минимизирует риск интраоперационных осложнений. Развивающаяся на фоне применения вископротекторов офтальмогипертензия требует добавления в стандартные схемы лечения после операции гипотензивных препаратов (азопт в случае применения DisCoVisc и технологии soft-shell, тимолол в случае применения Celoftal).
Список литературы
1. Oshika T., Eguchi S., Oki K., Yaguchi S., Bissen-Miyajima H., Ota I., Sugita G., Miyata K. Clinical comparison of Healon5 and Healon in phacoemulsification and intraocular lens implantation; Randomized multicenter study // J. Cataract Refract. Surg. – 2004. – Vol. 30. – No. 2. – P. 357-362
2. Shah P.A., Yoo S. Innovations in phacoemulsification technology // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 18. – No. 1. – P. 23-26
3. Skorkovska S., Michalek J., Maskova Z., Synek S. Effect of viscoelastic substances on postoperative intraocular pressure in phacoemulsification // Cesk. Slov. Oftalmol. – 2005. – Vol. 61. – No. 1. – P. 13-19
4. Tognetto D., Cecchini P., Ravalico G. Survey of ophthalmic viscosurgical devices // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 15. – No. 1. – P. 29-32
5. Vajpayee R.B., Verma K., Sinha R., Titiyal J.S., Pandey R.M., Sharma N. Comparative evaluation of efficacy and safety of ophthalmic viscosurgical devices in phacoemulsification // BMC Ophthalmol. – 2005. – Vol. 5. – No. 1. – P. 17-22
6. Алексеев Б.Н. Вискоэластичная микрохирургия переднего отрезка глаза // Кремл. Мед. Клин. Вестн. – 1998. – №3
7. Lane S.S., Nayler D.W., Kullerstrand L.J. Prospective comparison of the effects of Occucoat, Viscoat, and Healon on intraocular pressure and endothelial cell loss // J. Cataract Refract. Surg. – 1991. – Vol. 7. – P. 21-26 | |
