А.В.Куроедов, В.В. Городничий
2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Москва
Продолжительное время основной проблемой многих поколений исследователей оставался поиск методики, позволяющей ввести количественные параметры, описывающие структуру и состояние ДЗН и провести их максимально точную локализацию применительно к искомой топографической структуре.
Целью нашей работы стало изучение информативности и взаимоотношений между ретинотомографическими стереометрическими и объемными показателями состояния топографической структуры ДЗН, такими как Moorfield’s регрессионный анализ (MRA) и «показатель вероятности глаукомы» (GPS), у пациентов с глаукомой в зависимости от размера ДЗН и стадии заболевания.
Материалы и методы. Исследования проводились с июня по ноябрь 2006 года на клинической базе 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва) двумя офтальмологами, владеющими навыками работы на компьютерном ретинотомографе (HRT). Под нашим наблюдением находились 87 человек (159 глаз; 44 женщины, 43 мужчины, средний возраст 59,3 ± 13,7 лет). Из них контрольную группу (здоровые) составили 25 человек (39 глаз). Остальные пациенты были разделены на три подгруппы в соответствии со стадией глаукомы, при этом если у одного пациента были диагностированы разные стадии заболевания на парных глазах, то результаты исследований были отнесены к соответствующим группам. Из исследования были исключены пациенты с впервые выявленной глаукомой, а все стадии болезни были подтверждены дополнительными методами диагностики.
Были проанализированы сегментарный показатели MRA и GPS, относительно окружности ДЗН (tmp., tmp.-sup., tmp.-inf., nas., nas.-sup., nas.-inf., global).
Общие показатели (global, MRA/GPS) у пациентов с маленьким размерами ДЗН в контрольной группе составили 1,22±0,13/0,19±0,20; при начальной глаукоме – 1,11±0,14/0,23±0,19; при развитой стадии болезни – 0,89±0,14/0,4±0,28. У пациентов со средними размерами ДЗН эти показатели выглядели так: в контрольной группе - 1,60±0,21/0,35±0,25; при начальной глаукоме – 1,35±0,24/0,45±0,29; при развитой стадии болезни – 1,26±0,27/0,6±0,29; а при далеко зашедшей – 0,80±0,27/0,86±0,11. Похожие результаты, касающиеся составных частей MRA, например площади НРП, продемонстрированы и другими авторами. Отметим, что показатель MRA является информативно значимым при переходе от одной стадии глаукомы к другой, в то время как результаты GPS показательно изменяются только на далеко зашедшей стадии заболевания, и имеют выраженную вариабельность у пациентов контрольной группы, I стадии болезни. В то же время выявлена тенденция увеличения интегрального показателя GPS в зависимости от стадии заболевания и размера ДЗН (на далеко зашедшей стадии заболевания и при больших размерах ДЗН - показатели выше, нежели при начальной глаукоме с площадью ДЗН маленького размера), и обратную тенденцию - уменьшение пропорции НРП к площади ДЗН при изучении данных в контрольной группе и разных стадий глаукомы. Предварительные результаты послужили основанием для проведения статистического анализа и анализа корреляции.
Результаты и обсуждение. Нами был проведен анализ статистической достоверности между показателями MRA и GPS в зависимости от размера ДЗН и стадии заболевания по исследуемым сегментам. При статистической оценке MRA, мы проследили выраженную зависимость между стадией заболевания, размерами ДЗН и степенью изменения НРП в различных сегментах ДЗН. Наиболее информативными в контрольной группе стали взаимоотношения между темпоральными и назальными полусферами (p<0,007 и p<0,01), а также непосредственные изменения в темпоральном отделе (p<0,0001 и p<0,02). Выраженные изменения были выявлены в ДЗН средних размеров. Изучая аналогичные показатели статистической вероятности у пациентов с глаукомой мы выявили, что при начальной глаукоме и при развитой стадии болезни характерны аналогичные изменения НРП в тех же секторах ДЗН. У пациентов с начальной глаукомой максимальные различия выявлены в средних ДЗН между сегментами нижне-темпоральный и верхне-назальный (p<0,0008), а в маленьких ДЗН между сегментами верхне-темпоральный и верхне-назальный (p<0,0008). В свою очередь при развитой стадии болезни наиболее информативными стали изменения между верхне-темпоральным и нижне-назальным отделами средних ДЗН (p<0,0001), а в маленьких ДЗН – между назальной и темпоральной полусферами (p<0,001). В дисках больших размеров статистическая вероятность изменения между секторами ДЗН была малоинформативной, что по нашему мнению свидетельствует о равномерном разрушении НРП у пациентов с такими размерами ДЗН на далеко зашедшей стадии болезни.
Изучая данные статистического анализа в разных секторах ДЗН при исследовании показателя GPS, мы предполагали найти статистически достоверные различия между отдельными секторами ДЗН именно на больших ДЗН, связывая это с тем, что этот интегральный тип анализа, исследует, в том числе горизонтальную и вертикальную кривизну перипапиллярного СНВС. Однако ни в одном из представленных сравнений мы не нашли подтверждения наших заключений, и, хотя минимальные значения показателя p были выявлены именно на ДЗН больших размеров, они не были статистически значимыми.
Вторым этапом исследования стало изучение статистической связи (коэффициент корреляции Пирсона) между показателями, характеризующими стереометрические и интегральные показатели состояния ДЗН у пациентов в норме и в зависимости от стадии глаукомы и размера ДЗН. Результаты этого типа анализа указывают на умеренную положительную корреляцию (r = 0,53) между MRA и GPS у пациентов со II ст. и маленькими размерами ДЗН. Во всех остальных случаях корреляционная связь была неинформативна.
Таким образом, в работе были проанализированы стереометрические и интегральные показатели (MRA и GPS), характеризующие состояние топографической ультраструктуры ДЗН в целом и его отдельным сегментам у пациентов с глаукомой разных стадий заболевания и разными размерами ДЗН.
Полученные данные свидетельствуют, что оба показателя характерно изменяются в зависимости от стадии глаукомы. Так, общие показатели MRA/GPS у пациентов с маленьким размерами ДЗН в контрольной группе составили 1,22±0,13/0,19±0,20; при начальной глаукоме – 1,11±0,14/0,23±0,19; при развитой стадии болезни – 0,89±0,14/0,4±0,28; в далеко зашедшей стадии было недостаточно данных для анализа. У пациентов со средними размерами ДЗН эти показатели выглядели так: в контрольной группе - 1,60±0,21/0,35±0,25; при начальной глаукоме – 1,35±0,24/0,45±0,29; при развитой стадии болезни – 1,26±0,27/0,6±0,29; а при далеко зашедшей – 0,80±0,27/0,86±0,11. Показатель MRA является информативно значимым при переходе от одной стадии глаукомы к другой, в то время как результаты GPS показательно изменяются только на далеко зашедшей стадии заболевания, и имеют выраженную вариабельность у пациентов контрольной группы, I стадии болезни.
Оценивая полученные результаты MRA, мы проследили выраженную зависимость между стадией заболевания, размерами ДЗН и степенью изменения НРП в различных сегментах ДЗН. Наиболее информативными показателями в контрольной группе стали взаимоотношения между темпоральными и назальными полусферами (p<0,007), а также взаимоотношения собственно в темпоральном отделе – между темпоральным и верхне-и нижне-темпоральными секторами (p<0,0001 и p<0,02). Наиболее показательные изменения были выявлены в ДЗН средних размеров (? 1,61 ? 2,6 мм2). Изучая показатели статистической вероятности у пациентов с глаукомой мы обнаружили, что при начальной и развитой стадиях болезни характерны аналогичные изменения стереометрических взаимоотношений НРП к площади ДЗН. Изменения, характеризующие истончение НРП были выявлены как в ДЗН средних размеров, так и в маленьких ДЗН (< 1,6 мм2). У пациентов с начальной глаукомой максимальные различия выявлены в средних ДЗН между сегментами нижне-темпоральный и верхне-назальный и в маленьких ДЗН между сегментами верхне-темпоральный и верхне-назальный (p<0,0008). В свою очередь при развитой стадии болезни, наиболее информативными выглядели изменения между верхне-темпоральным и нижне-назальным отделами средних ДЗН (p<0,0001), а в маленьких ДЗН – между назальной и темпоральной полусферами (p<0,001). В дисках больших размеров статистическая вероятность изменения между секторами ДЗН была малоинформативной, что по нашему мнению свидетельствует о равномерном разрушении НРП у пациентов с такими размерами ДЗН на далеко зашедшей стадии болезни.
Изучая результаты показателя вероятности глаукомы, мы предполагали увидеть статистически достоверные различия между отдельными секторами именно в ДЗН больших размеров. Это предположение основывалось на том факте, что GPS-анализ исследует, в том числе горизонтальную и вертикальную кривизну перипапиллярного СНВС. Однако ни в одном из представленных сравнений мы не обнаружили такой вероятности, и, хотя минимальные значения показателя p были выявлены именно в больших ДЗН, они не были статистически значимыми.
Результаты корреляционного анализа выявили умеренную положительную корреляцию (r = 0,53) между MRA и GPS у пациентов со II ст. и маленькими размерами ДЗН. Во всех остальных случаях корреляционная связь не была значимой.
Заключение. Полученные в ходе настоящего исследования результаты свидетельствуют о высокой информативности MRA-анализа, характеризующего изменения НРП в зависимости от стадии глаукомы и размера ДЗН. В то же время, применение GPS-анализа ограничено при определении степени поражения сектора ДЗН, по всей видимости из-за равномерного характера изменений именно в СНВС и использовании собирательного объема информации, характеризующего этот показатель. Указанный индикатор является совокупным, применяемым при многофакторном анализе, что позволяет получать для исследования, наиболее воспроизводимые результаты при анализе топографической структуры ДЗН именно целиком.
Результаты данной работы могут служить информацией для построения классификации глаукомы на основании структурного анализа морфометрической структуры ДЗН, что в настоящее время является актуальной проблемой в связи с известным приоритетом структурных изменений перед функциональными на ранних стадиях болезни. | |
