И.А. Лещенко
Кафедра офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России, Москва
Микробный кератит – наиболее опасное осложнение при ношении контактных линз, приводящие порой к значительной потере зрительных функций.
В литературе микробный кератит часто называется по-разному: язва роговицы, инфекционный кератит, язвенный кератит. При этом речь идет об одних и тех же клинических проявлениях.
Мне бы хотелось остановится на обзоре эпидемиологии микробного кератита и рассмотреть несколько вопросов связанных с данной тематикой:
1) Каковы же современные данные о встречаемости кератита за последние 5 лет?
2) Повлияло ли более широкой распространение КЛ (контактные линзы) нового поколения, в частности силикон-гидрогелевые линзы, на эпидемиологию микробного кератита?
3) Изменилась ли клиника микробного кератита за последние несколько лет?
4) Что все-таки необходимо рекомендовать пациентам, носящим КЛ, для снижения риска развития микробного кератита?
За последние 2 года мировая общественность дважды была шокирована сообщениями о массовых случаях развития тяжелых форм микробных кератитов у пациентов, носящих КЛ. Так в 2006 году в США и в странах Юго-Восточной Азии было зафиксировано более 100 случаев развития тяжелых форм микробного кератита, вызванного грибком Fusarium solani у пациентов носящих КЛ, причем практически все пострадавшие пациенты пользовались раствором ReNu Moisture Lock производства Компании Bausch & Lomb. В связи с чем были сделаны выводы о низкой эффективности антибактериального воздействия в отношении Fusarium solani, и компания Bausch & Lomb (США) была вынуждена отозвать раствор ReNu Moisture Lock с рынка. Следует отметить, что такая цифра как более 100 случаев тяжелых форм грибковых кератитов действительно может расцениваться как эпидемия последнего, так по данным профессора Saw Seang Mei (Сингапур), вероятность развития грибкового кератита при ношении КЛ не превышала 1-3 случае в год в течение последних 10 лет. Однако в дальнейшем более детальное изучение анамнеза пациентов с грибковыми кератитами, показали, что многие нарушали правила ношения и ухода за линзами, значительно больше пользовались линзами, чем это предусматривалось с соответствии со сроком замены, использовали растворы с истекшим сроком годности, не меняли контейнер для КЛ как минимум каждые 3 месяца.
Спустя год в мае 2007 года еще одна компания AMO (США) заявляет об отзыве своего раствора Complete Moisture Plus с рынка. Причина – массовое развитие (28 случаев) акантамебных кератитов среди носителей КЛ, причем все они использовали раствор Complete Moisture Plus для ухода за своими КЛ. Акантамебный кератит относится к самой тяжелой патологии, которая может быть при ношении КЛ. В этом случае речь идет не только о потере зрения, но и о потери глаза как органа. Справедливости ради следует отметить, что при тестировании антибактериальной активности многофункциональных растворов, это свойство изучается только в отношении 5 микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Candida albicans, Fusarium solani. Известно, что многие многофункциональные растворы активны в отношении самой акантамебы, но практически не воздействуют на ее цисты. Последние же могут попадать на линзы из водопроводной воды, а также высеиваются из контейнеров. Вот почему еще раз необходимо подчеркнуть важность частой замены контейнеров. Интересные данные по статистике микробных кератитов представил F. Morgan. Так вероятность развития микробных кератитов при ношении силикон-гидрогелевых линз в непрерывной режиме колеблется от 100 до 125 случаев на 10 000 носителей линз. Это как минимум в 4 раза больше данных предоставленных B. Holden – 19,3 случая на 10000 носителей.
Согласно его данным массовое распространение силикон-гидрогелевых КЛ не только не снизило количество микробных кератитов, а наоборот в несколько раз повысило риск развитиях последних. Причина по мнению F. Morgan – это широкое использование КЛ в режиме непрерывного ношения. На силикон- гидрогелевые КЛ возлагались большие надежды в плане снижения риска микробных кератитов. Первоначально предполагалось, что значительное повышение пропускания кислорода контактными линзами устранит гипоксию роговицы и позволит свести к минимуму инфекционные заболевания, вызванные КЛ. Опыты Solomon, проведенные на животных, действительно показали обнадеживающие результаты по уменьшению риска инфицирования при устранении гипоксии. Однако в последствие стало понятно, что гипоксия не играет основополагающей роли в развитие микробного кератита. Отдельно хочется затронуть вопрос ношения контактных линз в режиме непрерывного ношения. В последнее время в связи с растущей популярностью силикон-гидрогелевых контактных линз и популяризацией в средствах массовой информации непрерывного ношения как одного из главных преимуществ силикон- гидрогелевых линз, значительно участились случаи их непрерывного и пролонгированного ношения. Напомню, что непрерывным считается постоянное ношение КЛ в течение 30 суток не снимая, а пролонгированным - до 6 суток не снимая. Многие пациенты, получив такую информацию сами назначают себе непрерывный режим ношения, приобретая линзы в Интернет магазинах, другим пациентам подобный режим рекомендует врач, не имея достаточных для подобного режима ношения данных обследования, и не изучив анамнез пациента. Также следует помнить, что первичным пациентам вообще не рекомендуется сразу назначать линзы в пролонгированной режиме, так как происходит адаптация глаза и слезнопродуцирующего аппарата к контактной линзе, которая несмотря на использования самых современных биологически совместимых с тканями глаза материалов и совершенным дизайном все-таки остается инородным телом. Что мы видим сегодня? Желание во чтобы то ни стало увеличить продажи КЛ толкает сотрудников оптик на широкое рекламирование непрерывного ношения отдельных силикон-гидрогелевых линз. Придя в оптику, первичный пациент сразу же слышит от продавца консультанта: «У нас есть самые замечательные «дышащие» КЛ, которые мы можете носить 30 дней не снимая. Пройдите к врачу и примерьте их.» Правомочен ли продавец консультант сразу же настраивать пациента на подобный режим ношения? И входит ли в задачи продавца консультанта информирование населения о режимах ношения контактных линз? К сожалению это не единичный случай, когда приходится сталкиваться с подобной ситуацией. Выбор режима ношения не простой вопрос. Очень не многие пациенты способны носить КЛ без негативных последствий в пролонгированной и непрерывной режиме. И здесь решающую роль играют не свойства силикон-гидрогелевых материалов, а состав слезной пленки пациента, ее реакция на пролонгированное ношения, изменение состава слезы во время сна и образование медиаторов воспаления. Еще один очень важный вопрос – частота замены КЛ. Чем дольше пациент пользуется своими линзами, чем больше вероятность их инфицирования. По данным J. Dart применение однодневных мягких контактных линз снижает вероятность развития тяжелых форм микробного кератита по сравнению с КЛ частой плановой замены ( от1 до 4 недель), так как при ежедневной замене не используется контейнер, который часто бывает обсеменен бактериями. Как мы видим даже однодневные линзы не устраняют вероятность развития микробного кератита. Возможно причины его возникновения связаны с механизмом интеракции, происходящим между линзой и роговицей. То же самое можно сказать и о непрерывной режиме ношения КЛ. Есть мнение, что непрерывный режим ношения (30 дней ношения, не снимая КЛ с глаза) способствует снижению инфицирования линзы: отсутствие контейнера для хранения линз, пациент касается руками линзы дважды: первый раз- когда надевает линзу на глаз, а второй- когда ее снимает. Действительно имеет место минимальное количество манипуляций с КЛ, при этом в непрерывном режиме носится силикон- гидрогелевая КЛ, с высоким показателем пропускания кислорода , а по данным F. Morgan риск микробным кератитов в этом случае действительно резко возрастает. Видимо свою роль играют механизм интеракции и изменения состава слезной пленки.
Несколько слов об отложениях на КЛ. Влияют ли отложения (протеиновые, липидные и другие) на частоту развития микробного кератита? Безусловно влияют. Отложения на линзах увеличивают вероятность их инфицирования микроорганизмами. С другой стороны, отложения на КЛ увеличивают механическое воздействие линзы на ткани глаза (эрозии, абразии, прокрашивания роговицы), создавая тем самый входные ворота и облегчая миграцию патогенной микрофлоры в строму роговицы. Непрерывное ношение КЛ способствует их большему загрязнению продуктами слезной пленки, десквамированными клетками эпителия роговицы, а также, если речь идет о женщинах, частичками косметических средств, как правило изготовленных на липидной основе, и значительно снижающих смачивающие свойства поверхности контактных линз и вызывая дополнительно прокрашивание роговицы.
Таким образом, из вышесказанного можно сделать 2 вывода:
• Пролонгированное и непрерывное ношение КЛ- один из самых значимых факторов риска развития микробного кератита
• Увеличение частоты замены линз снижает вероятность их инфицирования. Самыми безопасными в этом плане являются однодневные КЛ, а среди гидрогелевых и силикон-гидрогелевых линз, линзы еженедельной или 2-х недельной заменой.
Нормальная роговица редко инфицируется. К факторам риска развития микробного кератита помимо рассмотренных выше причин относятся:
• травма глаза;
• синдром «сухого глаза»;
• системные заболевания организма (сахарный диабет, ревматизм и др.);
• ранее перенесенные хирургические операции на глазах;
• курение;
• применение кортикостероидных препаратов при ношении КЛ.
Клинические проявления. Конкретные проявления микробного кератита зависят от типа микроорганизма, инфицировавшего роговицу, стадии процесса, своевременности начатого лечения и других факторов. Среди микроорганизмов, вызывающих заболевание, могут быть грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибки и простейшие.
Однако, по статистическим данным, наиболее часто встречается инфекция, вызванная грамотрицательными бактериями. Так, причиной приблизительно 70% всех инфекционных кератитов является синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Такая значительная доля этих микробных кератитов обусловлена ее высоким сродством к полимерным материалам КЛ, способностью к повышенной адгезии на поверхности линзы, устойчивостью к УФ излучению, возможностью размножаться в анаэробных условиях и низкой чувствительностью к большинству антибактериальных препаратов. При гибели синегнойная палочка выделяет эндотоксин, отличающийся высокой патогенностью для тканей роговицы. Микробный кератит, вызванный Pseudomonas aeruginosa, протекает наиболее тяжело и может быть причиной значительной утраты зрения.
Пациент жалуется на выраженную боль и ухудшение зрения. Быстро нарастает отрицательная динамика. Клиническая картина отличается быстрой гнойной инфильтрацией стромы с обширной зоной некроза и слизисто-гнойным отделяемым. Инфильтрат обширный, расположен в центре роговицы, и это является отличительным признаком заболевания Часто развивается гипопион.
Лечение. Требуется немедленная госпитализация пациента и непрерывное наблюдение. На догоспитальном этапе необходимо сразу назначить антибиотики широкого спектра действия, желательно аминогликозиды третьего поколения (тобрамицин) или препараты фторхинолонового ряда (флоксал, окацин или ципрофлоксацин) и расширить зрачок. Антибактериальные препараты следует инстиллировать часто - каждые 15-20 минут.
Дальнейшее лечение проводится в стационаре и зависит от клинических проявлений. В исходе развивается обширное помутнение роговицы в центральной зоне. Не рекомендуется продолжать носить КЛ .
Микробные кератиты, вызванные другими бактериями или грибками, не вызывают такой быстрой и бурной реакции и обширного некроза ткани роговицы, также отмечается их более медленное течение.
Акантамебный кератит вызывается свободно живущей простейшим микроорганизмом (акантамебой), который обитает в почве, воздухе и воде, в том числе в водопроводной воде и в ваннах джакузи. При неблагоприятных условиях подвижная акантамеба (трофозоид) принимает форму неподвижной цисты. В таком состоянии она может существовать до 1 года. Акантамебные кератиты встречаются при ношении любых типов КЛ (жестких и мягких). Это редкое, но очень серьезное осложнение, связанное со следующими факторами:
• нарушение гигиены;
• промывание линз и контейнеров для их хранения водопроводной водой, использование растворов, не содержащих консервантов;
• купание, не снимая линзы, в загрязненных водоемах и бассейнах.
Заболевание отличается медленным развитием и первоначально может быть принято за герпетический кератит. Пациент жалуется на ухудшение зрения, возникающее из-за образования хейза в центральной или парацентральной зоне. При прогрессировании процесса развивается кольцевой инфильтрат, появляется острая боль, несоответствующая клинической картине заболевания и вызванная внедрением трофозоида в переневральное пространство ткани роговицы. В дальнейшем нередко отмечаются задний увеит и эндофтальмит, что значительно осложняет течение заболевания и в некоторых случаях заканчивается потерей глаза.
Лечение. Пациент нуждается в стационарном лечении и непрерывном наблюдении. Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, противогрибковых и антисептических препаратов, содержащих хлоргексидин или полигексаметилен бигуанид. Исход неблагоприятный.
Периферическая язва роговицы -- неинфекционная воспалительная реакция, вызванная бактериальными эндотоксинами. Этиология данного процесса пока остается не совсем ясной. Однако исследования B. Holden и др. (1999) подтверждают отсутствие микроорганизмов в соскобах и биопсии ткани пораженной роговицы. Вероятнее всего, причина развития периферической язвы роговицы связана с накоплением бактериальных антигенов на поверхности КЛ и их переносом на поверхность роговицы. Причина локализации процесса в периферической зоне также еще не вполне выяснена. По-видимому, она как-то связана с локализацией клеток Лангерганса, отвечающих за иммунную реакцию, в области лимба.
Заболевание чаще развивается при пролонгированной ношении КЛ, однако, по данным Т.Grant и соавторов (1988), отмечалось и при дневном ношении КЛ. В некоторых случаях оно протекает бессимптомно, но чаще пациенты жалуются на покраснение глаза, небольшую болезненность глаза и роговичный синдром. Периферическая язва роговицы - одностороннее поражение. Клинически определяется гиперемия конъюнктивы, наиболее выраженная в зоне инфильтрации, инфильтрат округлый, небольшой (от 0,2 до 1 мм), локализован на периферии роговицы, в зоне инфильтрации эпителий отсутствует, но процесс не распространяется глубже передней стромы.
Лечение. Рекомендуется прекратить ношения КЛ до клинического выздоровления. Профилактически местно назначить антибиотики широкого спектра действия. При подозрении на инфекционный процесс лечить как инфекционную патологию. Исход благоприятный, развивается небольшой рубец.
В заключение хотелось бы отметить, что количество микробных кератитов не снизилось количественно, однако тяжелых форм стало меньше. Чаще стали встречаться периферические язвы роговицы со стертой клиникой и бессимптомные кератиты, природа которых объясняется токсической реакцией на эндотоксины бактериальных клеток, либо на другие вещества: средства по уходу за линзами, отложения.
Общие рекомендации для минимизации риска микробного кератита:
• Диспансерное наблюдение за пациентами, носящими КЛ, с обязательным биомикроскопическим исследованием роговицы вне зависимости имеет пациент жалобы или нет;
• Преимущественное назначение ношения КЛ в дневном режиме. В случае назначения КЛ в непрерывном или пролонгированном режиме ношения убедиться в отсутствии противопоказаний к последнему;
• Назначение КЛ частой плановой замены и убеждение пациента в необходимости замены линзы согласно рекомендованному сроку;
• Регулярное напоминание пациентам о необходимости мытья рук перед манипуляциями с линзами.
• Оптимальный выбор ухода за линзами, назначение определенного многофункционального раствора. Объяснение опасности использования раствора и контейнера для хранения линз с истекшим сроком.
Список литературы:
1. Майчук, Ю. Ф. Паразитарные заболевания глаза / Ю. Ф. Майчук. М., 1988. С. 211-215.
2. Эфрон, Н. Асептический инфильтративный кератит, вызванный ношением контактных линз / Н. Эфрон // Вестник оптометрии. 2001. № 1. С. 17-24.
3. Holden, B. Gram-negative bacteria can induce contact lens related acute red eye (CLARE) responses. / B. Holden, D.La Hood, T. Grant et al. // Contact Lens Assoc. Ophthalmol. J. 1996. Vol. 22. P. 47-52
4. Solomon, O. D. Corneal stress test for extended wear / O. D. Solomon // CLAO J. 1996. № 2. P. 75-78.
5. Stapleton, F. The anterior eye and therapeutics / F. Stapleton. Oxford, 2003. P.50-54, Р. 76-89.
6. Morgan, F. Compliance and contact lenses./ F. Morgan 37th ECLSO congress, Thesis of lecture. | 
